二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）

二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）

二甲双胍具有良好的疗效、安全性、卫生经济学证据以及心血管保护相关的证据，并且具有多种降糖外的作用，已被国内外多个指南推荐为2型糖尿病（T2DM）控制高血糖的基础治疗药物。

主要推荐意见见表1。

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一、临床地位与使用时机

二甲双胍具有良好的降糖疗效，并可轻度减轻体重。在糖化血红蛋白（HbA_1c）基线值相似的条件下，最佳有效剂量（2 000 mg/d）二甲双胍的降糖疗效优于其他口服降糖药。与其他口服降糖药作为一线治疗相比，以二甲双胍作为一线治疗的患者需要联合第二种口服降糖药或胰岛素治疗的时间最晚，后续需要调整治疗方案的概率也最低。二甲双胍可与其他任何降糖药物联合治疗，以进一步改善血糖控制；与胰岛素联合治疗时还可以减少胰岛素用量，从而降低胰岛素治疗带来的体重增加和低血糖风险。二甲双胍还具有许多降糖外的作用。

二甲双胍具有良好的安全性和耐受性，单独使用不增加低血糖的发生风险，其胃肠道不良反应多为一过性的；在掌握好禁忌证的前提下，长期使用二甲双胍不增加高乳酸血症或乳酸性酸中毒风险；与其他降糖药物相比，二甲双胍具有良好的成本效益。因此，国内外多个指南推荐二甲双胍作为T2DM控制高血糖的基础用药。

在没有胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）心肾保护强适应证的情况下，建议二甲双胍作为T2DM的首选一线降糖药物，并一直保留在糖尿病治疗方案中。因改善心肾临床结局需要优先使用GLP-1RA或/和SGLT2i治疗时，二甲双胍可作为联合治疗方案首选的降糖药物。

2.二甲双胍的疗效不受体重限制：

回顾性和前瞻性临床研究结果显示，二甲双胍在正常体重、超重和肥胖的T2DM患者中降糖疗效相当，不良反应相似，且在超重和肥胖患者中的减重效果更佳。因此，无论T2DM患者是正常体重、超重和肥胖，均可推荐二甲双胍为控制高血糖的基础用药。

二、作用机制

二甲双胍作用的分子机制可能与通过作用于PEN2（γ-分泌酶的一个亚基），激活腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK），改善肌肉、脂肪及肝脏的能量代谢有关。

三、剂量与疗效

1.二甲双胍的最小、最大及最佳使用剂量：

成人普通片可用的最大剂量为2 550 mg/d，缓释剂型推荐最大剂量为2 000 mg/d。

2.二甲双胍使用剂量的调整：

从二甲双胍普通片转换为缓释片时，推荐相同剂量转换。

3.二甲双胍的剂型：

此外，还有二甲双胍与其他口服降糖药组成的复方制剂。

4.不同剂型二甲双胍的疗效区别：

相较于普通片，缓释制剂具有更少的腹胀和腹泻不良反应，患者依从性更高。

5.二甲双胍单药治疗：

在中国新诊断T2DM初始治疗方案探讨（MARCH）研究中，新诊断T2DM患者接受二甲双胍（1 500 mg/d）或阿卡波糖（300 mg/d）治疗48周，HbA_1c分别下降1.12%和1.11%；且在不同胰岛β细胞功能的患者中降糖效果相似。

6.二甲双胍联合其他口服降糖药：

在新诊断、高基线HbA_1c水平的T2DM患者中，瑞格列奈和二甲双胍联合比单用瑞格列奈更有效降低HbA_1c，且低血糖发生风险无显著增加。

二甲双胍与噻唑烷二酮类联合治疗时，降糖疗效和改善胰岛素抵抗的作用优于单用噻唑烷二酮类或二甲双胍，但需注意体重增加、水钠潴留等风险。

然而，这两种药物联合可能增加胃肠道不良反应的发生风险。

因此，若患者不存在禁忌证或不耐受，将二甲双胍调整至最佳有效剂量并联合DPP-4i治疗，可更有效地改善长期血糖控制。

SGLT2i可以显著降低T2DM患者的主要不良心血管事件和死亡风险、心力衰竭住院风险及肾脏不良结局风险。

7.二甲双胍联合GLP-1RA：

GLP-1RA可以显著降低T2DM患者的主要不良心血管事件风险，并减少新发大量白蛋白尿风险。

8.二甲双胍联合胰岛素：

每日多次胰岛素注射或胰岛素泵强化治疗的住院T2DM患者，联合二甲双胍治疗可显著减少血糖波动和夜间低血糖的发生风险。

9.经短期胰岛素强化治疗后胰岛功能较好的T2DM患者可以转换为以二甲双胍为基础的口服降糖药物治疗：

因此，对于接受IIT治疗后高血糖症状得到显著改善的新诊断T2DM患者，若胰岛功能较好，推荐转换为以二甲双胍为基础的单药或联合降糖治疗方案。

10.二甲双胍应尽早足量使用以维持更长的达标时间：

因此，在选择口服降糖药单药治疗时，最佳有效剂量的二甲双胍有助于维持血糖长期良好控制。

11.二甲双胍的减重效果：

磺脲类、噻唑烷二酮类、胰岛素等降糖药物可增加体重，联合二甲双胍可减轻上述药物对体重增加的影响。

四、特殊人群用药

1.妊娠期高血糖患者：

二甲双胍禁用于1型糖尿病（T1DM）孕妇、妊娠高血压、先兆子痫、宫内发育迟缓患者。

2. 哺乳期妇女：

因此，鉴于目前尚无二甲双胍对婴幼儿儿童发育和健康影响的数据，本专家共识不建议哺乳期妇女服用二甲双胍。

3.儿童和青少年T2DM患者：

2023年版美国糖尿病学会（ADA）指南建议，肾功能正常的儿童和青少年T2DM患者当HbA_1c<8.5%时，二甲双胍作为起始治疗；如果HbA_1c≥8.5%或随机血糖≥13.9 mmol/L伴有明显的高血糖症状且无酮症酸中毒，推荐首选基础胰岛素治疗，同时启用二甲双胍，并从小剂量开始逐渐增加到治疗剂量。

4.65岁以上老年患者：

若老年患者已出现肾功能不全，建议3~6个月检查1次肾功能，并根据估算的肾小球滤过率（eGFR）调整二甲双胍的剂量。

5.肾功能不全患者：

2022年版改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南和2023年版ADA指南推荐二甲双胍在eGFR<45 ml‧min^-1‧1.73 m^-2时减量使用，eGFR<30 ml‧min^-1‧1.73 m^-2时禁用。

eGFR 45~59 ml‧min^-1‧1.73 m^-2且伴乳酸性酸中毒风险时，二甲双胍剂量也应控制在1 000 mg/d。

6.肝功能不全患者：

肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超过正常上限3倍或有严重肝功能不全的患者避免使用二甲双胍。

7.心力衰竭患者：

T2DM合并慢性心力衰竭时，可根据患者的HbA_1c水平分层选择治疗方案，如果HbA_1c值超过目标值1.5%且≤10%，可采用SGLT2i与二甲双胍联合治疗。

8.T1DM患者：

国内小样本研究显示，二甲双胍可改善儿童和青少年T1DM患者的心率变异性，或可改善心血管自主神经功能。

9.患者造影或麻醉/手术前停用二甲双胍及恢复使用时间：

在接受常规、脊髓或硬膜外麻醉的手术时建议停用二甲双胍，术后至少48 h或恢复进食并且肾功能经评估稳定后可以重新开始治疗。

五、安全性

六、对心血管系统的影响

七、对糖尿病的预防作用

八、其他作用

九、小结

二甲双胍具有良好的降糖作用和潜在的心血管保护作用，长期使用安全性良好。若无禁忌证和不耐受，且无GLP-1RA或SGLT2i心肾保护的强适应证的情况下，二甲双胍仍应作为新诊断T2DM患者控制高血糖的一线用药和降糖药物联合治疗的基础用药，并贯穿于糖尿病治疗的全程。

引用：《二甲双胍临床应用专家共识》更新专家组. 二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）[J]. 中华内科杂志, 2023, 62(6): 619-630.

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